Votre ophtalmologiste peut-il vous rembourser ?

L’être humain a besoin de la vue pour reconnaître, distinguer et voir les couleurs, les courbes, les personnes et tout ce qui se trouve dans son environnement. Le contrôle de sa vue est donc une nécessité. Le prix de la consultation chez l’ophtalmologue peut varier et parfois être pris en charge. Ce remboursement peut-il venir de l’ophtalmologiste ? Retrouvez la réponse ici.

Le prix d’une consultation ophtalmologique

Il existe différents types d’ophtalmologues, à savoir les ophtalmologues de secteur 1 et les ophtalmologues de secteur 2. Selon celui que vous approchez vous n’allez pas dépenser pas le même montant.

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Tarif d’un ophtalmologue conventionnel de secteur 1

L’ophtalmologue conventionnel de secteur 1 respecte toujours les tarifs en lien avec l’Assurance Maladie. C’est la raison pour laquelle il ne peut effectuer de dépassement d’honoraire. Une consultation dite classique avec ce dernier vaut 30 €. Selon l’acte ophtalmologique, vous pouvez être appelé à débourser jusqu’à 75 €.

Tarif d’un ophtalmologue conventionnel de secteur 2

L’ophtalmologue conventionnel de secteur 2 peut se permettre des honoraires dégagés tout en imposant des ajouts d’honoraires. Ce qui n’est pas le cas pour un ophtalmologue de secteur 1. Les tarifs en secteur 2 varient en fonction de nombreux facteurs tels que : l’adhésion à l’OPTAM (l’option de pratique tarifaire maîtrisée), la non-adhésion à l’OPTAM et l’acte technique médical que comprend la consultation. Les patients déboursent généralement entre 40 et 160 €.

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Ces divers frais peuvent être remboursés par la Sécurité sociale, votre mutuelle ou la complémentaire santé solidaire (CSS).

Cas d’indemnisation d’une consultation ophtalmologique par la Sécurité sociale

Pour bénéficier d’une indemnisation de la Sécurité sociale, il faut prendre en compte le secteur d’activité du médecin, l’acte médical et le respect du parcours de santé exigé au patient.

Indemnisation après consultation d’un ophtalmologue de secteur 1

Lorsqu’il s’agit d’un ophtalmologue de secteur 1, le remboursement par l’Assurance Maladie est à hauteur de 70 % de convention de 30 €, soit 20 €. S’il n’y a pas de parcours de soins coordonnés ou de médecin traitant, l’indemnité de la Sécurité sociale pour le cas d’un ophtalmologue de secteur 1 est de 30 % du montant de convention qui est de 25 € soit 6,50 €.

Indemnisation après consultation d’un ophtalmologue de secteur 2

Dans le cas d’un ophtalmologue de secteur 2, la restitution repose sur son adhésion à L’OPTAM, la présence d’un médecin traitant et le respect du parcours de soins coordonnés. Le taux de remboursement s’élève à 70 % pour les ophtalmologues adhérents et non adhérents, soit respectivement 30 € (adhérent) et 23 € (non-adhérent).

Cas d’indemnisation d’une consultation ophtalmologique par la mutuelle

La prise en charge optimale pour une consultation ophtalmologique de secteur 1 ou 2 venant de votre mutuelle vaut le tiers de la somme que vous avez à dépenser. De toutes les mutuelles présentes sur le marché, choisissez une qui présente un niveau de garantie élargi sur diverses dépenses médicales. Cela peut couvrir une consultation ophtalmologique ou vos soins optiques (remboursement sur les lunettes, réduction sur les lentilles de contact, etc.).

Cas d’indemnisation d’une consultation ophtalmologique par la complémentaire santé solidaire CSS

Le dédommagement de la complémentaire santé solidaire (CSS) est à valeur de 100 % du prix d’une consultation ophtalmologique. Il en va de même pour les prescriptions ophtalmologiques. Il s’applique aussi bien aux ophtalmologues de secteur 1 mais aussi aux professionnels de secteur 2. Dans ce cas, aucun dépassement d’honoraires n’est possible. Enfin, tout bénéficiaire de la CSS ne peut percevoir un remboursement sur une chirurgie rétractive.

En somme, le remboursement de votre consultation ophtalmologique n’est pas du ressort de votre ophtalmologiste. Cela revient soit à la Sécurité sociale, à votre mutuelle ou à la complémentaire santé solidaire (CSS).

Les conditions d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire CSS pour une prise en charge ophtalmologique

Les conditions d’éligibilité à la CSS pour une prise en charge ophtalmologique sont relativement simples. Il faut être majeur et résider en France de manière stable depuis plus de trois mois, avoir des ressources inférieures à un plafond spécifique (qui dépend du nombre de personnes composant le foyer) ainsi que ne pas bénéficier d’une autre couverture santé dans le cadre de l’Assurance maladie.

Pour souscrire à la CSS, il suffit alors de remplir un formulaire qui peut être téléchargé sur Internet ou retiré auprès d’un point d’accueil de la CAF ou de la CPAM. Le dossier doit ensuite être complété avec les justificatifs nécessaires avant d’être envoyé par voie postale au service compétent. Après étude du dossier, une décision sera notifiée quant à l’éligibilité aux prestations sociales proposées.

Si vous respectez les conditions énoncées ci-dessus et que vous avez besoin d’une consultation ophtalmologique, n’hésitez pas à souscrire à la Complémentaire Santé Solidaire !

Les démarches à suivre pour obtenir un remboursement de votre ophtalmologiste

Si vous avez déjà consulté un ophtalmologiste et que vous souhaitez obtenir un remboursement, plusieurs démarches doivent être entreprises. Il faut demander au praticien une attestation indiquant le montant total des frais engagés ainsi que les actes médicaux qui ont été réalisés.

Une fois ces documents réunis, il ne reste plus qu’à les envoyer à l’adresse postale indiquée par votre complémentaire santé. Si toutefois cette dernière refusait la prise en charge des frais liés à la consultation ophtalmologique, sachez qu’il est possible d’introduire un recours amiable. Dans ce cas-là, il faudra contacter le service clientèle pour expliquer sa situation et trouver ensemble une solution adaptée.

Si vous voulez bénéficier d’un remboursement suite à une consultation chez un ophtalmologue, prenez soin de rassembler tous les justificatifs nécessaires et n’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour avoir toutes les informations utiles sur leur procédure d’indemnisation.