La douleur ne fait pas de différence entre une entorse et une maladie chronique. Elle s’invite, s’impose, et bouleverse le quotidien. Derrière ce mot se cachent des réalités multiples, auxquelles la médecine répond par toute une palette d’antalgiques, allant du plus léger au plus puissant. Savoir les distinguer, c’est déjà mieux les utiliser, et limiter les risques d’effets indésirables.
Tweet Analgésiques
1- RAPPELS SUR LA DOULEUR
Définir la douleur, c’est s’attaquer à une expérience à la fois physique et émotionnelle. L’ISAP la décrit comme une sensation désagréable, ressentie lors d’une lésion réelle ou potentielle. Tout repose sur ce que le patient ressent, d’où la difficulté d’une évaluation purement objective.
Dans la pratique, on distingue généralement deux grands profils :
- Douleur aiguë : elle survient brutalement, souvent à la suite d’un accident, d’une opération ou d’une blessure. Elle disparaît en quelques jours ou semaines si la cause est traitée.
- Douleur chronique : celle-ci s’installe dans la durée, au-delà de trois mois, et s’invite dans la vie quotidienne, modifiant le sommeil, l’humeur, parfois même la mobilité.
2- DÉFINITION DES ANALGÉSIQUES
Les antalgiques, ou analgésiques, sont des médicaments dont le but unique est de réduire la douleur, quelle qu’en soit l’origine.
L’Organisation mondiale de la santé les a classés en trois catégories, selon leur puissance :
- Niveau 1 : antalgiques dits périphériques, adaptés aux douleurs légères à modérées.
- Niveau 2 : antalgiques centraux faibles, pour les douleurs plus tenaces.
- Niveau 3 : antalgiques centraux puissants, réservés aux douleurs sévères, rebelles ou cancéreuses.
3- NIVEAU I : ANALGÉSIQUES NON OPIACÉS (Périphériques)
a- Paracétamol
Exemples : Efferalgan, Dafalgan, Doliprane, Perfalgan.
- Soulage la douleur et la fièvre.
- Se prend toutes les 6 à 8 heures.
- Le pic d’action apparaît entre 30 minutes et 2 heures.
- Contre-indications : insuffisance hépatique, allergie connue.
- Effets indésirables : hépatotoxicité en cas de surdosage, allergies (rares).
- Voies d’administration : orale, IV, intra-rectale.
- Antidote : acétylcystéine (Fluimucil…)
b- Salicylates : aspirine
Exemples : Aspegic, Aspirine.
- Action contre la douleur, la fièvre, l’inflammation (à fortes doses), et effet antiagrégant plaquettaire.
- Prise toutes les 6 à 8 heures.
- Début d’action entre 20 minutes et 4 heures selon la forme.
- Contre-indications : allergie, risque hémorragique, ulcère gastrique, grossesse au-delà de 6 mois.
- Effets indésirables : troubles digestifs, hémorragie, allergies.
- Voies d’administration : orale, IV.
c- AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Ibuprofène : Advil, Nuroflex, Nurofen
Kétoprofène : Profenid
Diclofénac : Voltarene
Flurbiprofène : Antadys
- Douleur, fièvre, inflammation (à fortes doses).
- À prendre toutes les 6 à 8 heures.
- Effet entre 30 minutes et 2 heures.
- Contre-indications : allergie, ulcère peptique, troubles hépatiques ou rénaux sévères, grossesse.
- Effets indésirables : troubles digestifs, vertiges, maux de tête, allergies.
- Voies d’administration : orale, IV, IM, intra-rectale, application locale.
d- Néfopam
Acupan
- Ce médicament non opioïde se rapproche dans son action des antalgiques de niveau 2.
- Effet antalgique.
- À prendre toutes les 4 à 6 heures.
- Début d’action rapide : entre 10 et 30 minutes.
- Contre-indications : allergie, antécédents de convulsions, glaucome, adénome de la prostate, moins de 15 ans, troubles hépatiques ou rénaux sévères.
- Effets indésirables : transpiration, somnolence, nausées, palpitations, vertiges, hallucinations, convulsions, rétention urinaire, réactions allergiques.
- Voies d’administration : IV, orale.
4- NIVEAU II : ANALGÉSIQUES OPIOÏDES FAIBLES
a- Codéine et codéine associée au paracétamol
Exemples : Codenfan, Codoliprane, Codéiné Dalfalgan, Codéine Efferalgan
- Antalgique efficace sur des douleurs modérées.
- À prendre toutes les 6 à 8 heures.
- Effet ressenti entre 30 minutes et 2 heures.
- Contre-indications : allergie, asthme, insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, allaitement, moins de 12 ans.
- Effets indésirables : constipation, somnolence, nausées, risque de dépendance, syndrome de sevrage, vertiges, bronchospasme.
- Voie d’administration : orale.
b- Tramadol et tramadol-paracétamol
Contamal, Topalgic, Ixprim, Zaldiar
- Antalgique.
- À prendre toutes les 4 à 6 heures.
- Contre-indications : intolérance aux opiacés, insuffisance respiratoire ou hépatique grave, épilepsie, moins de 15 ans, grossesse, allaitement.
- Effets indésirables : nausées, constipation, somnolence, maux de tête, hypotension, dépendance, dépression respiratoire, syndrome de sevrage.
- Voies d’administration : orale, IV.
c- Opium-paracétamol-caféine
Lamaline
- Antalgique et antipyrétique.
- À prendre toutes les 4 à 8 heures.
- Contre-indications : insuffisance hépatique sévère, moins de 15 ans, grossesse, allaitement.
- Effets indésirables : constipation, palpitations, insomnie, somnolence, dépendance, épistaxis, allergies.
- Voies d’administration : orale, intra-rectale.
5- NIVEAU III : ANALGÉSIQUES OPIOÏDES
Ces médicaments nécessitent une prescription sécurisée, réservée aux douleurs intenses ou rebelles.
a- Morphine
Actiskenan, Morphine, Moscontin LP, Skenan LP, Oramorph
- Antalgique majeur.
- La fréquence de prise varie de 1 à 12 heures selon la forme.
- L’effet se manifeste entre 45 minutes et 1 heure (plus rapide en IV).
- Contre-indications : allergie, insuffisance respiratoire, traumatisme crânien, convulsions, insuffisance hépatique sévère, alcoolisme aigu, delirium tremens, grossesse sauf nécessité absolue, allaitement, dépendance.
- Effets indésirables : dépression respiratoire, apnée, constipation, confusion, hallucinations, hypotension, bradycardie, nausées, rétention urinaire.
- Voies d’administration : IV, SC, orale, péridurale.
- Antidote : Naloxone (Narcan).
b- Fentanyl
Durogesic, Effentora, Actiq, Abstral, Instanyl
- Puissance antalgique supérieure à la morphine.
- En patch, il se renouvelle toutes les 72 heures.
- Le pic d’action arrive entre 24 et 72 heures selon la forme.
- Contre-indications : troubles graves du système nerveux central, allergie, insuffisance respiratoire, douleur post-opératoire.
- Effets indésirables : somnolence, constipation, nausées, démangeaisons, confusion, dépression respiratoire, dépendance.
- Voies d’administration : transdermique, orale, inhalation.
c- Oxycodone
Oxycontin LP, Oxynorm, Oxynormoro
- Effet antalgique comparable à la morphine.
- Prise toutes les 4 à 6 heures, ou 12 heures en libération prolongée.
- Effet entre 1 et 4 heures.
- Contre-indications : insuffisance hépatique ou rénale sévère, asthme, obstruction intestinale, moins de 18 ans, allaitement.
- Effets indésirables : constipation, nausées, confusion, anxiété, somnolence, hallucinations, troubles sexuels, dépendance, syndrome de sevrage.
- Voie d’administration : orale.
d- Buprénorphine
Tengesic
- Effet plus prolongé que la morphine ; utilisé aussi pour limiter le syndrome de sevrage chez les personnes dépendantes.
- À prendre une fois par jour.
- Contre-indications : insuffisance hépatique ou respiratoire sévère, ivresse aiguë, moins de 15 ans.
- Effets indésirables : constipation, somnolence, fatigue, insomnie, vertiges, hypotension orthostatique.
- Voie d’administration : orale.
e- Nalbuphine
Nubain
- Effet comparable à la morphine.
- Adaptation de la dose selon le patient.
- Contre-indications : douleur abdominale inexpliquée, traumatisme crânien, insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale, traitement par codéine ou morphine, allaitement, allergie.
- Effets indésirables : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, dépendance.
- Voies d’administration : IM, IV, SC, intra-rectale.
6- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
La gestion de la douleur fait appel à des associations, mais pas n’importe comment. Paracétamol et morphine, par exemple, agissent en synergie ; cette combinaison est courante pour optimiser l’efficacité tout en limitant la montée en puissance des opioïdes forts. En revanche, mélanger deux antalgiques de niveau 2 ou de niveau 3 expose à davantage d’effets indésirables, et le risque de surdosage n’est jamais loin. Un cocktail tramadol-morphine, par exemple, provoque fréquemment des troubles digestifs, parfois sévères.
7- LES ANALGÉSIQUES ISSUS DE LA PRATIQUE
a- Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA)
KalinoX, Oxynox, Antasol, Entonox
- Permet un soulagement rapide, par inhalation, pour des douleurs brèves.
- Utilisation limitée à 60 minutes.
- Effet perceptible dès 3 minutes.
- Contre-indications : hypertension intracrânienne, troubles de la conscience, traumatisme crânien, pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, carence en vitamine B12 et acide folique non traitée, anomalie neurologique récente, besoin de ventilation pure, distension abdominale, intervention ophtalmique récente avec gaz, nourrisson de moins d’un mois.
- Effets indésirables : troubles digestifs, nausées, agitation, euphorie, sédation excessive, paresthésies, anxiété.
- Voie d’administration : inhalation.
b- Lidocaïne-prilocaïne
Emla
- Anesthésie locale de la peau ou des muqueuses.
- La durée de pose dépend de la zone, de l’âge : compter au moins 90 minutes sur peau claire, le double sur peau foncée.
- L’effet persiste jusqu’à 2 heures après retrait du patch ou de la crème.
- Contre-indications : allergie, porphyrie.
- Effets indésirables : sensations de brûlure ou d’engourdissement, rougeur, réaction allergique locale, cyanose des lèvres ou des ongles chez le nourrisson.
- Voie d’administration : cutanée.
- Conseil : retirer le patch ou la crème 15 minutes avant une ponction ou un acte technique pour éviter une mauvaise visibilité des veines causée par la vasoconstriction.
c- Solution sucrée
G 30 %, sirop de sucre de canne, eau sucrée…
Pour les plus jeunes, en particulier les prématurés ou nourrissons de moins de 3 mois, une solution sucrée à au moins 20 % de saccharose, administrée par voie orale, réduit la douleur lors d’un geste médical léger. Il est conseillé de donner la solution au moins 2 minutes avant l’acte, et de l’associer à la succion pour renforcer l’effet antalgique.
8- SOULAGER LA DOULEUR SANS ANALGÉSIQUES
Certains traitements, notamment pour les douleurs d’origine neurologique, peuvent inclure des médicaments habituellement utilisés pour d’autres indications. Le clonazépam, à faible dose, fait parfois partie de ces solutions pour soulager des douleurs résistantes aux antalgiques classiques.
Sources :
- http://www.medecine.ups-tlse.fr/du_diu/fichiers/sallerin/antalgiques.pdf
- http://www.medcomip.fr/region/region-outils/outils-douleur/medocantalgiques.pdf
- https://www.vidal.fr/
- Leçons personnelles de l’IFSI
- Practice Pain Treatment, Institut UPSA, édition 2007.
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